Constipation chronique et dyssynergie : que peut la kiné pelvi-périnéale ?
La constipation chronique touche 15 à 20 % des adultes. Dans environ un tiers des cas, elle est liée à un trouble de l'évacuation (dyssynergie ano-rectale) accessible à la kinésithérapie pelvi-périnéale et au biofeedback, avec un bon niveau de preuve.
Sommaire· 22 sections
Information sensible. Cet article est informatif. Une constipation chronique inexpliquée ou récente, surtout après 50 ans, nécessite un avis médical (médecin traitant, gastro-entérologue) avant toute prise en charge en rééducation. Tout symptôme d'alarme (sang dans les selles, perte de poids inexpliquée, douleur abdominale importante, fièvre, antécédents familiaux de cancer du côlon) doit faire consulter rapidement.
La constipation chronique est définie par les critères de Rome IV (Lacy et al., Gastroenterology 2016) lorsque plusieurs critères sont présents depuis au moins 3 mois (efforts, selles dures, sensation d'évacuation incomplète, manœuvres digitales, <3 selles/semaine). Sa prévalence est élevée : 15 à 20 % des adultes selon les enquêtes européennes (Mearin et al., Gastroenterology 2016), avec une prédominance féminine.
Les sociétés savantes distinguent trois grands sous-types :
1. constipation de transit lent (côlon paresseux) ; 2. constipation à transit normal (souvent SII-C — syndrome de l'intestin irritable forme constipée) ; 3. constipation de l'évacuation (dyssynergie ano-rectale).
Le 3ᵉ sous-type — qui représente environ 30 % des constipations chroniques en consultation spécialisée — est celui où la kinésithérapie pelvi-périnéale et le biofeedback ano-rectal ont un niveau de preuve solide. Pour le cadre général de la rééducation périnéale, voir notre guide complet rééducation périnéale et post-partum.
1. Qu'est-ce que la dyssynergie ano-rectale ?
En miction physiologique, la défécation suppose une synergie entre :
- contraction abdominale (poussée) ;
- relâchement du puborectal (le muscle qui « pince » la jonction ano-rectale) ;
- relâchement du sphincter anal externe (volontaire) ;
- ouverture de l'angle ano-rectal.
Ce trouble est acquis et souvent réversible — c'est précisément ce que cible la rééducation.
2. Que disent les recommandations ?
2.1 American Gastroenterological Association (AGA 2013)
L'AGA recommande le biofeedback ano-rectal comme traitement de première intention de la dyssynergie ano-rectale documentée par manométrie ou test d'expulsion du ballon, avec un niveau de preuve A (grade fort).
2.2 Recommandations européennes (UEG / Rome IV)
Les recommandations européennes vont dans le même sens : biofeedback rééducation plus efficace que les laxatifs ou la sham-thérapie sur la dyssynergie ano-rectale (Rao SS, et al. essai randomisé Clin Gastroenterol Hepatol 2010).
2.3 Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE)
La SNFGE inclut la kinésithérapie pelvi-périnéale et le biofeedback dans la prise en charge de la constipation distale documentée, en complément des règles hygiéno-diététiques et après bilan médical.
À retenir. Le biofeedback ano-rectal est efficace sur la dyssynergie documentée (taux de succès 70-80 % dans les essais), peu efficace sur le transit lent isolé, et utile en complément dans le SII-C.
3. Quand suspecter une dyssynergie ?
Plusieurs signes orientent vers une cause distale plutôt qu'un simple ralentissement du transit :
- efforts de poussée prolongés et intenses ;
- sensation d'évacuation incomplète persistante ;
- manœuvres digitales (appui périnéal externe, intra-vaginal, intra-rectal pour aider la défécation) ;
- selles fragmentées ou difficiles malgré une consistance normale ;
- échec des laxatifs osmotiques bien conduits ;
- antécédent d'accouchement avec traumatisme périnéal, de chirurgie pelvienne ou de traumatisme ano-rectal.
4. Que fait concrètement le kinésithérapeute ?
4.1 Bilan initial (1 à 2 séances)
- interrogatoire détaillé : critères Rome IV, calendrier des selles sur 2-4 semaines, sensation pré- et post-défécation, manœuvres ;
- examen postural et abdominal : mobilité diaphragmatique, ceinture abdominale ;
- examen périnéal externe et anal (toujours avec consentement éclairé) ;
- toucher rectal périnéal (réservé aux kinés formés) : tonus du sphincter, capacité de contraction et de relâchement, mobilité ano-rectale, présence de points-gâchettes du puborectal ;
- évaluation des conditions de défécation au domicile (toilettes, posture, temps disponible).
4.2 Phase 1 — Hygiéno-diététique et réhabilitation comportementale
Avant tout exercice spécifique, le kinésithérapeute revoit :
- les règles hygiéno-diététiques : hydratation 1,5-2 L/j, fibres alimentaires progressives (25-30 g/j), activité physique ;
- la posture défécatoire : pieds surélevés (tabouret type « Squatty Potty ») pour ouvrir l'angle ano-rectal, jambes écartées, légère antéversion du bassin ;
- le respect des envies (ne pas différer le réflexe gastro-colique du matin) ;
- l'arrêt des efforts prolongés et de la lecture aux toilettes.
4.3 Phase 2 — Biofeedback ano-rectal (séances 3-10)
Cœur de la prise en charge. Avec sonde anale équipée de capteurs EMG ou de pression :
- rééducation de la poussée abdominale sans contraction parasite du périnée ;
- apprentissage du relâchement du puborectal lors de la poussée (inversion du schéma dyssynergique) ;
- séances guidées par le retour visuel, puis progressivement sans biofeedback ;
- exercices à domicile quotidiens.
4.4 Phase 3 — Consolidation et autonomisation
- transposition sans biofeedback ;
- gestion des situations de stress (voyages, hospitalisations, post-op où la dyssynergie peut récidiver) ;
- plan de maintenance.
5. Combien de séances ? Quels résultats ?
- 6 à 12 séances en moyenne, espacées de 1 à 2 semaines ;
- auto-exercices quotidiens indispensables ;
- résultats : 70-80 % d'amélioration sur la dyssynergie pure (manométrie de contrôle) ;
- effets maintenus à 1 an si les changements de posture et d'hygiène défécatoire sont conservés.
Wording prudent. Sur les constipations mixtes (transit lent + dyssynergie) ou SII-C dominantes, l'effet est plus modeste. L'absence d'amélioration à 8-10 séances doit faire réévaluer le diagnostic et envisager des explorations complémentaires.
6. Et chez l'enfant ?
L'encoprésie (incontinence fécale acquise après l'âge de la propreté) chez l'enfant relève souvent d'une constipation chronique avec fécalome rectal et perte de sensibilité rectale. La rééducation pelvi-périnéale pédiatrique avec biofeedback adapté est une option utile, en complément du suivi du pédiatre/gastro-pédiatre (recommandations ESPGHAN/NASPGHAN 2014). Voir notre article sur l'énurésie et l'encoprésie chez l'enfant (à venir si publié dans ce cluster).
7. Drapeaux rouges
Consultez rapidement votre médecin (et avant toute kiné) en cas de :
- sang dans les selles (hémorragies digestives — toujours à investiguer) ;
- modification récente et inexpliquée du transit après 50 ans ;
- perte de poids non expliquée ;
- douleur abdominale persistante ou intense ;
- fièvre ;
- antécédent familial de cancer colorectal ;
- anémie ferriprive d'origine non identifiée.
8. Quel praticien consulter ?
Le biofeedback ano-rectal demande :
- une formation spécifique en rééducation pelvi-périnéale anorectale (toutes les formations pelvi-périnéales ne couvrent pas en profondeur cette dimension) ;
- du matériel adapté (sonde anale EMG ou manométrique) — à vérifier avant la prise de rendez-vous ;
- une coordination avec le gastro-entérologue qui a posé le diagnostic.
9. Foire aux questions
Est-ce remboursé ?
Sur prescription médicale, au tarif conventionnel : 60 % Assurance Maladie + complémentaire selon contrat. La rééducation périnéale non post-natale n'utilise pas le forfait des 10 séances Ameli mais des séances classiques AMK.
Peut-on continuer les laxatifs ?
Oui pendant la rééducation. L'objectif est de réduire progressivement la dépendance aux laxatifs, en coordination avec le gastro-entérologue. L'arrêt brutal est déconseillé.
Quel laxatif privilégier en attendant ?
C'est une question médicale (consultez votre médecin). Globalement, les laxatifs osmotiques (macrogol type Forlax/Movicol) ont le meilleur profil sécurité ; les laxatifs stimulants sont à utiliser ponctuellement.
Une dyspepsie / un ballonnement persistera-t-il ?
Si le mécanisme principal est la dyssynergie, la rééducation peut améliorer le ballonnement et l'inconfort post-prandial. Si une composante SII coexiste, un travail nutritionnel (FODMAPs encadré par un diététicien-nutritionniste) peut compléter.
Quel délai pour voir les premiers résultats ?
Les premiers signes d'amélioration sont fréquents dès la 3ᵉ ou 4ᵉ séance : meilleure conscience de la poussée, posture défécatoire corrigée, premières évacuations sans effort. La consolidation demande l'ensemble du programme.
Et après une chirurgie pelvienne (prostatectomie, hystérectomie) ?
Une dyssynergie ou un trouble défécatoire peut apparaître transitoirement. La rééducation est utile, à débuter après cicatrisation et avec accord chirurgical.
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Sources :
- Bharucha AE, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. Gastroenterology. 2013.
- Rao SS, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 (mise à jour Aliment Pharmacol Ther 2010).
- Lacy BE, et al. Bowel disorders (Rome IV). Gastroenterology. 2016.
- Mearin F, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016.
- ESPGHAN/NASPGHAN — Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children. JPGN. 2014.
- SNFGE — Recommandations sur la prise en charge de la constipation.